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团弄体根本信息明升体育

整理时间:2018-12-20 12:03 热度:°C

  团弄体根本信息表

  姓名:编号□□□-□□□□□

  性佩0不知的性佩1男2女9不说皓的性佩□出产生

  日期

  □□□□□□□□

  身份证号工干单位

  己己己电话联绕人姓名联绕人电话

  日住典型1户籍2匪户籍□民族1汉族2微少半民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5茫然/ RH阴性:1否2是3茫然□/□文皓程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5父亲学专科学校及以上6茫然□

  事业1国度机关、党帮布匹局、企业、事业单位担负人2专业技术人员3做事人员和拥关于人员4商、效力动业人员 5 农、林、牧、渔、水利业消费人员6消费、运输设备操干人员及拥关于人员7军人8便宜分类的其他从业人员□

  婚姻情景1不婚 2 已婚3丧偶4退婚5不说皓的婚姻情景□

  医疗费顶付方法1城镇员工根本医疗保管2城镇市民根本医疗保管3时新农村合干医疗

  4贫穷救助5商医疗保管6全己费7全己费8其他

  □/□/□

  药物度过敏史1无拥有:2青霉斋3磺胺4链霉斋5其他□/□/□/□表露史1无拥有:2募化学品3毒4射线□/□/□

  既然往史疾病

  1无2高血压3糖尿病4冠心病5缓性闭塞性肺疾病6恶行性肿瘤

  7脑逝中8重性肉体疾病9结核病10肝炎症11其他法定传染病12事业病

  13其他

  □诊断时间年代/ □诊断时间年代/ □诊断时间年代

  □诊断时间年代/ □诊断时间年代/ □诊断时间年代

  顺手术1无2拥有:名称1 时间 / 名称2 时间□外面伤1无2拥有:名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2拥有:缘由1 时间 / 缘由2 时间□

  家族史

  父亲亲□/□/□/□/□/□母亲亲□/□/□/□/□/□

  兄长弟姐妹□/□/□/□/□/□男女□/□/□/□/□/□

  1无2高血压3糖尿病4冠心病5缓性闭塞性肺疾病6恶行性肿瘤7脑逝中8重性肉体疾病9结核病10肝炎症11后儿畸形12其他

  遗传病史1无2拥有:疾病名称□

  残疾情景1无残疾2 目力残疾3收听力残疾4言语残疾5 体残疾

  6智力残疾7肉体残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□

  生活环境* 厨房排风设备1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料典型1液募化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1己到来水2经垢染度过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1保健厕所2壹格或二格粪池式3马桶4野外面粪坑5信善棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外面□

  1

  

  姓名:编号□□□-□□□□□体检日期年代日责医生

  情节反节项目
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